Das Interview mit Dr. Martina Bertram im Hamburger Abendblatt vom 18.12.2007 finden Sie hier.
eine Ursachenanalyse
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Das Interview mit Dr. Martina Bertram im Hamburger Abendblatt vom 18.12.2007 finden Sie hier.
eine Ursachenanalyse |
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von Martina Bertram Diese Analyse wurde zum Zwecke der Dissertation im Fach Humanmedizin durchgeführt . Die Arbeit entstand im Arbeitsbereich Qualitätsförderung der Abteilung Allgemeinmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover und wurde von Priv.-Doz. Dr. med. Ferdinand M. Gerlach (jetzt Professor für Allgemeinmedizin an der Universität Kiel) betreut. Die Autorin hat vor ihrem Medizinstudium bereits ein Studium der Arbeits- und Organisationspsychologie absolviert und ihr Wissen und ihre Erfahrungen auf diesem Gebiet in die Arbeit einfließen lassen. In fünf allgemeinärztlich tätigen Praxen wurden mit überwiegend qualitativen Methoden (Interviews mit Arzthelferinnen und Ärzten/innen sowie Kurzinterviews mit Patienten) Daten erhoben. Darüber hinaus fand in drei der Praxen eine Erhebung der tatsächlichen Wartezeiten statt, in zwei der Praxen sogar eine Vorher-Nachher-Messung, da in diesen Praxen eine Veränderungsmaßnahme durchgeführt wurde.
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Im Zusammenhang mit Begriffen wie "Patientenzufriedenheit", "Kundenorientierung" und "Arztpraxis bzw. Krankenhaus als Dienstleistungsunternehmen" gewinnt ein Thema wie die Wartezeit in der Praxis oder auch in Ambulanzen und anderen Funktionsbereichen im Krankenhaus (z.B. Röntgen, EKG) an Bedeutung. Sie ist für viele Patienten/Kunden ein großes Ärgernis, stellt aber auch für die Beteiligten vom medizinischen Personal einen belastenden Faktor dar. Um nun Lösungsansätze für dieses Problem zu finden macht es Sinn, das gesamte Problemfeld zu analysieren, nach Ursachen zu forschen und auch zu fragen, weshalb Lösungen und Veränderungen in diesem Bereich nicht immer leicht zu finden und durchzuführen sind. Diese Analyse des komplexen Themas fand statt im Rahmen einer Dissertation, die an der Abteilung Allgemeinmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover angesiedelt war (s. Kasten). Die Ergebnisse können hier nicht in aller Ausführlichkeit dargestellt werden, aber im Folgenden soll eine Ursache und deren verschiedene Aspekte erläutert werden, die in allen untersuchten Arztpraxen aufgetaucht ist: Fragt man Helferinnen und Ärzte nach den Ursachen von Wartezeit ist "die hohe Anzahl von Patienten" die häufigste Nennung. Diese auf den ersten Blick plausible Begründung stellt sich bei genauer Betrachtung als falsch heraus. Sie ist aber als Ursache-Wirkungs-Zusammenhang fest in den Köpfen verankert und stellt so einen großen Hemmschuh für die Lösung dieses Problems dar. Woher kommt diese Fehleinschätzung der Situation? Zunächst muß man sich vergegenwärtigen, daß eine beliebig hohe Anzahl von Patienten ohne längere Wartezeit behandelt werden kann, solange die Patienten in einem angemessenen Zeittakt einbestellt werden. Das heißt: Jeder Arzt hat im Laufe seiner Praxiserfahrung seinen Arbeitsstil und damit auch seine Arbeitsgeschwindigkeit entwickelt. So wird er auch eine mehr oder weniger individuelle durchschnittliche Behandlungsdauer pro Patient entwickelt haben, die z.B. 7,5 Minuten betragen könnte. Natürlich trifft dieser Durchschnittswert nicht auf jeden einzelnen Patienten zu. Längere wie auch kürzere Behandlungszeiten wird es immer geben. Diese werden sich im Normalfall aber ausgleichen. Nur in seltenen Fällen sollte es zu einer Häufung besonders langer Behandlungszeiten kommen, wodurch dann Wartezeit entsteht. Dieser (individuelle) Durchschnittswert für einen angemessen Zeittakt läßt sich relativ einfach ermitteln, indem über eine gewisse Zeit die Dauer der Sprechstunde durch die Anzahl der behandelten Patienten geteilt wird. Aber auch ohne eine solche "wissenschaftliche" Erhebung scheinen Ärzte ihre durchschnittliche Behandlungszeit (bzw. die Helferinnen die Arbeitsgeschwindigkeit ihrer Chefs) recht realistisch einzuschätzen, denn in den untersuchten Praxen mußte nur in einem Fall, und auch hier nur in der Nachmittagssprechstunde, die Taktzeit als unangemessen eingestuft werden. Wodurch entsteht Wartezeit? Warum
entsteht dann aber trotzdem Wartezeit und warum wird die Anzahl von Patienten
als Ursache genannt?
Bei der Wartezeitauswertung dreier Praxen konnten die Wartezeiten von Patienten mit und ohne Termin verglichen werden. Aus Abb. 1 ist ersichtlich, daß sich in zwei Praxen die Wartezeiten dieser beiden Gruppen nicht wesentlich unterscheiden (in einem Fall scheinen sogar die Wartezeiten der Terminpatienten länger zu sein); in der dritten Praxis warten die Patienten mit Termin aber immerhin im Durchschnitt etwa nur halb so lange. Die Wartezeit der Patienten mit Termin würde sich also extrem verringern, wenn die Patienten ohne Termin wegfallen würden. Tatsächlich ist es in allen untersuchten Praxen so, daß der Zeitraum, für den Termine vergeben werden, und die wirkliche Dauer der Sprechstunde nicht übereinstimmen, also der letzte Termin z.B. um 12:00 Uhr vergeben wird, die Sprechstunde in aller Regel aber nicht vor 13:00 Uhr beendet ist. So wird im Laufe des Vormittages durch "dazwischengeschobene" Patienten Wartezeit aufgebaut, die dann am Ende der Sprechstunde wieder abgebaut wird. Typisch für diese Entwicklung ist ein Wartezeitgipfel um etwa 11:00 Uhr. Nun ist eine Hoffnung, die mit der Strategie des "Dazwischenschiebens" verbunden ist, daß es ja auch mal schneller gehen könnte und sich der Arzt heute vielleicht etwas mehr beeilt. Diese Hoffnung ist nicht völlig unbegründet. Die Untersuchung zeigte, daß die durchschnittliche Behandlungszeit von Tag zu Tag variiert und es eine deutliche negative Korrelation zwischen Anzahl der Patienten und durchschnittlicher Behandlungszeit pro Tag gibt. Anders ausgedrückt: je mehr Patienten in der Praxis sind, desto schneller arbeitet der Arzt. Nun ist eine Beschleunigung des Arbeitstempos natürlich nur begrenzt möglich und auch nicht unbedingt gewollt, birgt sie doch die Gefahr eines Sorgfalts- bzw. Qualitätsverlustes und erzeugt darüber hinaus Zeitdruck und Streß für den Arzt. Der Zusammenhang stimmt wieder Übrigens stimmt durch das "Dazwischenschieben" der Zusammenhang zwischen Anzahl der Patienten und Dauer der Wartezeit wieder: Je mehr Patienten sich melden und ohne Termin dazwischengeschoben werden, desto länger wird die Wartezeit. So ist erklärlich, daß Ärzte und Helferinnen ein hohes Patientenaufkommen als Ursache von Wartezeit empfinden, wird doch das gemeinsame Auftreten von Phänomenen häufig unmittelbar kausal interpretiert, auch wenn – wie in diesem Fall – die Zusammenhänge komplexer sind. Das eigentliche Problem Was aber an dieser Stelle in den Interviews auch deutlich wurde ist, daß die hohe, unkontrollierbare Anzahl von Patienten für die Praxen ein großes Problem darstellt. Allgemeinärztlich tätige Praxen sind u.a. dadurch gekennzeichnet, daß sie es mit einem hohen Anteil an Akuterkrankungen zu tun haben. Diese sind einerseits nicht vorhersehbar, andererseits kaum steuerbar, denn aus vielerlei Gründen können Patienten mit akuten Erkrankungen nicht abgewiesen werden. Die Arbeitszeit der Ärzte und Helferinnen ist somit zum Teil fremdbestimmt und nicht planbar – eine häufig als unangenehm empfundene Situation. Da sich an diesem Zusammenhang nur schwer etwas ändern läßt, muß an anderer Stelle angesetzt werden. Eine Steuerung des Patientenaufkommens ist letztlich nur über die Regulierung der Größe des Patientenstammes möglich. Jede Praxis, die an ihrer Kapazitätsgrenze angekommen ist, sollte hierfür eine Strategie entwickeln. Für das tägliche Patientenaufkommen gibt es wenig Handlungsmöglichkeiten. Vielleicht erleichtert eine bewußte und flexible Anpassung an die Gegebenheiten, z.B. Abstimmung der geplanten Sprechzeiten auf saisonale Schwankungen, den Umgang mit der Situation. Eine Reduzierung der Patientenzahl durch eine abschreckend hohe Wartezeit zu erreichen erscheint wenig aussichtsreich und ist für alle Beteiligten unbefriedigend. Einführung einer Akutsprechstunde Wie kann nun die Praxisorganisation so optimiert werden, daß sich Wartezeiten weitgehend vermeiden lassen? Die Lösung besteht darin, eine nach hinten offene Sprechstunde einzuführen, also keine Patienten mehr "dazwischenzuschieben" sondern sie statt dessen "hintendranzuhängen". Auf diesen Vorschlag reagierten die Praxen in der Regel zunächst mit Abwehr. Es wurde spontan befürchtet‚ "dann ja gar nicht mehr fertig zu werden". Ein offiziell noch für 13:00 Uhr vergebener Termin macht eben allzu deutlich, daß man heute wieder nicht pünktlich Feierabend machen können wird. Allerdings wird dadurch nur die Realität verschleiert. Denn de facto sind die Sprechzeiten schon seit langem nach hinten offen: es wird so lange gearbeitet, bis kein Patient mehr da ist! Dennoch ist das Bedürfnis nach einer gewissen Kontrolle über den Zugang zur Sprechstunde verständlich und muß bei der Gestaltung des Terminvergabesystems berücksichtigt werden. Es empfiehlt sich eine klare organisatorische Trennung von längerfristigen Terminpatienten und Akutpatienten. Patienten, die akut, d.h. ohne Termin kommen, müssen ausdrücklich darauf hingewiesen werden, daß in der Akutsprechstunde, die sich an die normale Terminsprechstunde anschließt, nur die akuten Anliegen des Patienten behandelt werden können. Die tatsächliche Umsetzung dieser Regel können das Praxisteam und der Arzt wegen der klaren organisatorischen Trennung leichter sicherstellen und ggf. Patienten, die versuchen, die Akutsprechstunde zu "mißbrauchen", unmißverständlich auf die Einhaltung der Regel verpflichten. Auch können für die Akutsprechstunde kürzere Taktzeiten geplant werden; durch die eindeutige Deklaration der Sprechstunde (und die meist dann schon vorgerückte Stunde) wird auch für die Patienten deutlich, daß jetzt keine Zeit für ein ausführliches Gespräch mit dem Doktor eingeräumt werden kann. Weitere Ursachen von Wartezeit Natürlich wird nicht in jeder Arztpraxis das Hauptproblem der Umgang mit Akutpatienten sein, wenngleich hierfür - wie auch für den Umgang mit dringenden Fällen in Krankenhausambulanzen - immer eine Lösung gefunden werden muß. In anderen Praxen mag die nicht angemessene Taktzeit (Behandlungszeit pro Patient) das Grundproblem darstellen. Einige weitere in dieser Untersuchung gefundenen Ursachen sind hier aufgeführt:
Für den Einzelfall ist eine Betrachtung der spezifischen Situation der Praxis/Ambulanz angezeigt und eine individuelle Lösung zu finden. Um einen erfolgreichen Veränderungsprozeß in Gang zu setzen, empfiehlt es sich, nach einem aus der Qualitätszirkelarbeit bekannten Schema vorzugehen, da diese Methode vorsieht, alle Beteiligten einzubinden und so die notwendige Unterstützung bei der Umsetzung von Lösungen gewährleistet. Die Originalarbeit, die sich auch mit Nebenaspekten des Themas beschäftigt, können wir Ihnen als pdf - Datei zur Verfügung stellen (Adobe Acrobat Reader). Um verfolgen zu können, wie häufig die Arbeit verwendet wird, möchten wir Sie bitten, uns Ihre email - Adresse zu schicken, wir senden Ihnen dann per email die Arbeit als pdf - Datei. Auch würde die Autorin sehr interessieren, wenn Inhalte und Anregungen der Arbeit weiterverwendet werden. Deshalb die Bitte: Schicken sie doch nach der Lektüre eine E-Mail mit einer Rückmeldung an folgende Adresse: bertram@metrik.org . Vielen Dank für Ihre Meinung! Sollten Sie die Arbeit lieber in gedruckter und gebundener Form erwerben wollen, schicken Sie bitte Ihre Adresse an bertram@metrik.org . Gegen einen Unkostenbeitrag von 15,- € bekommen Sie die Arbeit zugeschickt.
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Hier finden Sie das Inhaltsverzeichnis der Dissertation. Tabellen- und Abbildungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis
1 Einführung, Literaturübersicht und Fragestellung 1.1 Einführung 1.2 Literaturübersicht 1.2.1 Diskussion von Vor- und Nachteilen unterschiedlicher Terminvergabesysteme 1.2.2 Ursachen von Wartezeit 1.2.3 Folgen von langer Wartezeit 1.3 Fragestellung
2 Problemstellung und theoretischer Rahmen 2.1 Das Problem "Wartezeit" 2.1.1 Praxisorganisation, Terminplanung 2.1.1.1 Die Planungsaufgabe zu a) Große Anzahl Patienten zu b) Gemischtes Patientengut zu c) Unvorhersehbare Ereignisse zu d) Problematischer Zeitpuffer 2.1.1.2 Planen: ja oder nein? 2.1.2 Die beteiligten Personen: a) Patient b) Arzthelferin c) Arzt 2.1.3 Positive und negative Aspekte von Wartezeit 2.1.3.1 Der Wettbewerbsfaktor 2.1.3.2 Der Streßfaktor 2.1.3.3 Der Qualitätsaspekt 2.1.4 Begleitumstände - Was stört denn wirklich an der Wartezeit? 2.2 Das Problem "Veränderung" 2.2.1 Der Qualitätsverbesserungsprozeß 1) Themenauswahl 2) Dokumentation und Analyse des Ist-Zustandes 3) Festlegen des Sollzustandes 4) Planen und Umsetzen der Veränderung 5) Evaluation
3 Methodik 3.0 Voruntersuchung und begleitende Studien 3.1 Analyse des Problems Wartezeit 3.1.1 Methodenauswahl 3.1.2 Befragte Personen 3.1.2.1 Die Auswahl der beteiligten Praxen 3.1.2.2 Die Auswahl der Patienten 3.1.3 Untersuchungsmaterial 3.1.4 Durchführung der Untersuchung 3.1.4.1 Interviews mit Ärzten und Helferinnen 3.1.4.2 Interviews mit Patienten 3.1.4.3 Beobachtung der Praxisabläufe 3.1.4.4 Erhebung der durchschnittlichen Behandlungszeit 3.1.4.5 Erhebung der Wartezeiten 3.1.5 Auswertung 3.1.5.1 Auswertung der Interviews mit Ärzten und Helferinnen 3.1.5.2 Interviews mit den Patienten 3.1.5.3 Beobachtung der Praxisabläufe 3.1.5.4 Durchschnittliche Behandlungszeit 3.1.5.5 Wartezeit 3.2 Der Veränderungsprozeß
4 Ergebnisse 4.1 Ursachen von Wartezeit 4.1.1 Praxisorganisation, Terminplanung 4.1.1.1 Notwendigkeiten für die Terminplanung a) Erfahrungswerte über durchschnittliche Behandlungszeit und Anzahl der Akut-Patienten pro Tag als Grundlage des Terminplans b) "Platzhalter" für Akut-Patienten im Terminvergabesystem c) Nach hinten offene Sprechzeiten, wenn die Anzahl der d) Kurzfristige Planung der Akut-Patienten e) Einplanen einer längeren Behandlungszeit in bestimmten Fällen f) Notfälle (auch Hausbesuch aus der Praxis) g) Einbau von Pufferzonen 4.1.1.2 Faktoren, die das Terminsystem zu Fall bringen h) "Dazwischenschieben" von Patienten i) Termin lediglich Nebenkriterium beim Festlegen der Reihen- j) Patienten ohne Termin werden gleich behandelt (erleiden k) Nicht Einplanen regelmäßig auftretender "Nebentätigkeiten"
4.1.2 Ursachen bei den beteiligten Personen a) Patient b) Helferin c) Arzt d) Angst vor Leerlauf? 4.1.3 Fehlerhafte Ursachenattribution 4.1.4 Die Folgen von Wartezeit 4.1.4.1 Der Wettbewerbsfaktor a) Die Sicht der Patienten b) Die Sicht der Praxen 4.1.4.2 Der Streßfaktor 4.1.4.2.1 Konflikte a) Häufigkeit b) Intensität c) Inhalte d) Einflußfaktoren e) Umgang mit Konflikten 4.1.4.2.2 Weitere Stressoren 4.1.4.2.3 Exkurs: Führen Streß und Zeitdruck zu einer Steigerung des Arbeitstempos? 4.1.5 Vom Umgang mit Wartezeit a) Transparenz b) "Kundenfreundliche" Strategien bei langer Wartezeit c) Begleitumstände
4.2 Der Veränderungsprozeß 1) Problemauswahl 2) Analyse des Ist-Zustandes a) Wie groß ist das Problem? b) Bedeutung des Problems für das Praxisteam c) Ursachen für Wartezeit 3) Festlegen des Sollzustandes 4) Planen der Veränderung und Umsetzung 5) Evaluation
5 Diskussion 5.1 Die Ursachen von Wartezeit 5.1.1 Praxisorganisation, Terminplanung 5.1.1.1 Notwendigkeiten für die Terminplanung a) Erfahrungswerte über durchschnittliche Behandlungszeit und
An- b) "Platzhalter" für Akut-Patienten im Terminvergabesystem c) Nach hinten offene Sprechzeiten, wenn die Anzahl der d) Kurzfristige Planung der Akut-Patienten e) Einplanen einer längeren Behandlungszeit in bestimmten Fällen f) Notfälle g) Einbau von Pufferzonen 5.1.1.2 Faktoren, die das Terminsystem zu Fall bringen h) "Dazwischenschieben" von Patienten i) Termin lediglich Nebenkriterium beim Festlegen der Reihenfolge j) Patienten ohne Termin werden gleich behandelt k) Nicht Einplanen regelmäßig auftretender Nebentätigkeiten 5.1.2 Ursachen bei den beteiligten Personen a) Patient b) Helferin c) Arzt d) Angst vor Leerlauf? 5.1.3 Fehlerhafte Ursachenattribution 5.1.4 Die Folgen von Wartezeit 5.1.4.1 Der Wettbewerbsfaktor a) Die Sicht des Patienten b) Die Sicht der Praxen 5.1.4.1.1 Exkurs: Zur Steuerbarkeit des Patientenaufkommens a) Regulieren der Größe des Patientenstammes b) Ausgleichen saisonaler Schwankungen 5.1.4.2 Der Streßfaktor 5.1.4.2.1 Konflikte a) Häufigkeit und Intensität b) Inhalte c) Einflußfaktoren d) Umgang mit Konflikten 5.1.4.2.2 Weitere Stressoren 5.1.4.2.3 Exkurs: Zum Zusammenhang zwischen
Behandlungs- 5.1.5 Vom Umgang mit Wartezeit a) Transparenz b) "Kundenfreundliche" Strategien bei langer Wartezeit c) Begleitumstände
5.2 Der Veränderungsprozeß 1) Problemauswahl 2) Analyse des Ist-Zustandes a) Wie groß ist das Problem? b) Bedeutung des Problems für das Praxisteams c) Ursachen von Wartezeit 3) Festlegen des Sollzustandes 4) Planen der Veränderung und Umsetzung 5) Evaluation
6 Resümee und Empfehlungen Offene Fragen, weiterer Forschungsbedarf
Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Inhaltsverzeichnis des Anhangs Danksagung Lebenslauf Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nr. 6 und 7 PromO |
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Abb.1